Questionnaire médical

Remplissez votre questionnaire médical avant votre rendez-vous pour un processus plus rapide lors de votre arrivée.

Informations personelles

Prénom

Nom

Date de naissance

Adresse

Sexe

Numéro d'assurance maladie

Date d'expiraton

Téléphone Domicile

Téléphone Cellulaire

Téléphone Travail

En cas d'urgence

Téléphone du contact d'urgence

Lien avec le patient

Informations dentaires

Raison de la visite

Précisez vos craintes

Traitements reçus lors de la dernière visite

Avec radiographies dentaires panoramiques?

Oui

Non

Avec radiographies dentaires intra-orales?

Oui

Non

Consentement à communiquer avec un professionnel de la santé

Médecin de famille, médecin spécialiste, pharmacien, autres

Nom professionnel 1

Téléphone professionnel 1

Fonction professionnel 1

Nom professionnel 2

Téléphone professionnel 2

Fonction professionnel 2

Nom professionnel 3

Téléphone professionnel 3

Fonction professionnel 3

Je consens à ce que le dentiste et son personnel recueillent des renseignements pertinents et compatibles à l'objet du dossier auprès des professionnels de la santé énumérés ci-dessus ou qu'ils communiquent de tels renseignements à ces derniers.

Signature du patient ou du responsable

Date de la signature

J'ai rempli ce formulaire médico-dentaire au meilleur de ma connaissance.

Signature du patient ou du responsable

Date de la signature required

Prénom et nom

J'accepte les termes et conditions.

Vous avez de la difficulté à trouver un rendez-vous chez votre dentiste? Nous acceptons les nouveaux patients! Prendre un rendez-vous

Questionnaire médical

Informations personelles

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Notre adresse

876 Boul. Curé Labelle, Blainville, J7C 2K9, Suite 209

Nous acceptons les patients inscrits au régime fédéral des soins dentaires. Pour en savoir plus, consultez:
canada.ca/dentaire

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Nous acceptons les patients inscrits au régime fédéral des soins dentaires. Pour en savoir plus, consultez: canada.ca/dentaire

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